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    发布时间:2017-03-16 00:00:00

    第一条  为加强沈阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理,根据劳动和社会保障部、计委、财政部、卫生部、中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔199922)和《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》,制定本办法。
          第二条  基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基金支付范围、符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
      ()临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
      ()由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
       ()由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
       第三条  基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围进行管理。
          第四条  本办法采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围(见附表1)和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围(见附表2)
          第五条  基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是指一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
          参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围以内的,基本医疗保险基金不予支付。
          第六条  基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目,主要是指一些临床诊疗必需,效果确定但费用昂贵的诊疗项目。
          参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围以内的,先由参保人员按规定自付一定比例后,再按基本医疗保险的规定支付。
          第七条  基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。参保人员住院时发生的属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,需由定点医疗机构的经治医生填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目审批表》、科主任签字、患者本人或其亲属签字后,医院医保科 ()审核同意,同时报经办机构备案。
          第八条  基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,按基本医疗保险的规定支付。
          第九条  未列入我市区域卫生规划和按国家有关质量规定技术检测不合格的大型医疗设备,不纳入基本医疗保险支付范围。
          第十条  被定点的社区卫生服务机构中的基本医疗服务项目,纳入基本医疗保险范围。
          第十一条  市劳动行政部门今后将根据国家和省的有关调整政策及我市基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展对基本医疗保险诊疗项目范围适时进行调整。
          第十二条  本办法由市劳动行政部门负责解释。
          第十三条  本办法自200191日起执行。 

    基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

    一、服务项目类

    1.挂号、院外会诊费及交通费、国内外信息网络远程会诊费、门诊病历工本费等;

    2.出诊费、检查治疗加急费,点名手术附加费,优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费;

    二、非疾病治疗项目类

    1.各类美容、健美项目;非功能性整容、矫形手术,如:双重睑,斜视矫正术、弱视、矫治口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂术、穿耳、手疣、洁齿、镶牙、牙齿矫治等项目费用;

    2.各种减肥、增胖、增高、增智项目费用;

    3.各种健康体检、婚检、求职体检、离境体检的费用;

    4.各种预防行为的费用,如:各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访费;

    5.产后各种恢复期体疗等费用;

    6.各种医疗鉴定费 (含医疗事故鉴定费)、医疗咨询费(:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等);

    7.非疾病应用高压氧仓费。

    三、诊疗设备及医用材料类

    1.应用正电子发射断层扫描装置 (PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目。

    2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具。

    3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、各种背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、疝气袋、护膝(腕、肘)、提睾带、健脑器拐杖、药枕、药垫、热敷带等。

    4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。如:一次性导尿袋 ()、人工肛门袋等 (由于手术导致术后功能丧失和功能障碍的除外)

    四、治疗项目类

    1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

    2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

    3.治疗梅毒和淋病及其它性传播疾病。

    4.近视眼矫形术。

    5.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

    6.出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间在国外和港、澳、台等地所发生的医疗费用。

    五、其他

    1.各种不育 ()症和性功能障碍的诊疗项目;

    2.毒品和麻醉药品成瘾症的戒毒费;

    3.鉴定性检查费;

    4.违反计划生育的一切医疗费用;

    5.各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

    6.住院期间加收的一切保险费;

    7.尸体存放及冷藏费;

    8.因打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等造成伤残所发生的一切医疗费用。

    9.基本医疗保险服务范围外的其他项目。

    基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

    一、诊疗设备及医用材料类

    1.X-射线计算机体层摄影装置 (CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-)、心脏及血管造影X线机 (含数字减影设备)、核磁共振成像装置 (MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查与治疗费用,上述项目自付30%;

    2.安置各种人造器官和体内置放材料 (:安置心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等),统筹基金按国产价格的70%支付;

    3.物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付5%

    二、治疗项目类

    1.血液透析、腹膜透析自付10%;

    2.心脑血管疾病的各种介入治疗、心脏搭桥术及心导管球囊扩张术;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付15%;

    3.心脏激光打孔;抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等自付15%;

    4.体外震波碎石与高压氧治疗自付15%(一氧化碳中毒除外)

    上述第一类中的13项和第二类中的1234项规定的自付比例,是在统筹基金支付比例之外另加的额度。

     

    沈阳市劳动和社会保障局


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