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    发布时间:2017-03-16 00:00:00

    朝政发[2001]33 

    各县(市)区人民政府,市政府各部门,市直各单位:

    现将《朝阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们,请遵照执行。 

                                                                    朝阳市人民政府 

                                                               二〇〇一年十月十五日 

                                 朝阳市城镇职工基本医疗保险实施办法

                           (朝阳市人民政府20011015日发布)

    第一章     

    第一条  为推进我市职工基本医疗保险制度改革,建立健全城镇职工基本医疗保险制度,保障职工基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》,结合我市实际情况,制定本办法。

    第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:

    (一)基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应,坚持“低水平、广覆盖”,保障职工基本医疗需求;

    (二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;

    (三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;

    (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,由各级劳动保障行政主管部门的社会医疗保险经办机构根据以收定支、收支平衡的原则,统一征缴、支付和管理。

    第三条  本办法适用于朝阳市行政区域内的下列用人单位及其职工:

    (一)国家机关、事业单位、社会团体及其职工;

    (二)国有企业、股份制企业、集体企业和私营企业及其职工,外商投资企业及其中方职工;

    (三)民办非企业单位及其职工;

    (四)中省直及外地驻朝各级机关、企事业单位及其职工;

    (五)依据本办法参加城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休(职)人员。

    第四条  市、县(市)劳动保障行政部门是本辖区内城镇职工基本医疗保险工作的主管部门,同级医疗保险经办机构具体负责办理基本医疗保险业务。

    第五条  基本医疗保险实行市和县(市)两级统筹,双塔区、龙城区纳入市统筹范围,全市执行统一的政策和管理制度。市级医疗保险经办机构统一负责市区内市属、区属及中省直和外地驻朝单位及其职工的医疗保险基金的筹集、管理、支付工作;各县(市)负责辖区内各级各类用人单位及其职工的医疗保险基金的筹集、管理、支付工作。

    第六条  离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险,其原有的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,同级人民政府帮助解决。由劳动保障行政部门按国家有关规定统一管理。

    国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法见附件。

    第二章  基本医疗保险基金的征缴

    第七条  基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。

    用人单位以在职职工上年月平均工资总额作为缴费基数,其中市区内市属、区属及中省直和外地驻朝用人单位,按6.5%的比例缴纳;各县(市)辖区内各级各类用人单位按6%的比例缴纳。在职职工以本人上年月平均工资总额作为缴费基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。

    退休(职)人员个人不缴纳基本医疗保险费。

    第八条  用人单位和职工初次参加医疗保险时,须预缴3个月的医疗保险费,从第3个月起按月预缴下个月医疗保险费,预缴时间为每个月25日前。

    第九条  职工个人工资总额超过上年度全市社会平均工资300%以上的,以300%作为缴费基数,低于60%的,以60%作为缴费基数。

    第十条  本年度参加工作或调入本市工作的职工,从报到的当月起预缴医疗保险费,从报到的下个月起享受基本医疗保险待遇。个人缴费基数,按本人实领月工资计算,缴费基数低于上年度全市社会月平均工资60%的,按上年度全市社会月平均工资60%计算;工资不明确的,以上年度全市社会月平均工资作为缴费基数。

    第十一条  进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间,由再就业服务中心以上年度全市社会月平均工资的60%作为缴费基数,按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

    第十二条  用人单位合并、兼并、转让、出售、租赁、承包的,接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任。

    第十三条  用人单位因破产、解散、撤销或者其他原因终止经营活动的,应依法清偿医疗保险费,须为其终止时在册的在职职工,一次性缴足当年的基本医疗保险费,其在职职工社会统筹医疗保险待遇可享受到当年年底;为退休(职)人员缴足平均预期寿命内的基本医疗保险费,其退休(职)人员可终生享受社会统筹医疗保险待遇,具体计算方法为:缴费额=上年度社会平均工资×退休(职)人数×用人单位缴费比例×退休(职)人员平均预期寿命。

    第十四条  用人单位须向社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新建单位应在批准建立之日起30日内办理医疗保险登记手续。

    第十五条  用人单位名称、处所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应自变更或终止之日起30日内向社会医疗保险经办机构办理变更或注销登记手续。

    用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的,应自发生变动之日起30日内向社会医疗保险经办机构办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

    第十六条  基本医疗保险费不得减免。用人单位缴纳基本医疗费确有困难时,须提前15天提出书面申请,经医疗保险经办机构审核,报劳动保障行政部门批准后方可暂缓缴纳,但缓缴期最长不得超过3个月,缓缴期间免收滞纳金和利息。缓缴期间所发生的医疗费暂停支付,待欠缴部分补交后,缓缴期间所发生的医疗费再予支付。

    第十七条  用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构从其停缴保费当月起暂停该单位参保人员(含退休、退职人员)享受社会统筹医疗保险待遇,暂停期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。

    第十八条  用人单位缴费的列支渠道为:机关和全额补助事业单位纳入财政预算;财政部分补助的单位由财政和用人单位按比例分别列支;自收自支的事业单位,由单位在自有资金中列支;企业在职工福利费中列支。

    第十九条  基本医疗保险基金免征税费。

    第二十条  在基本医疗保险之外,实行补充医疗保险,建立补充医疗保险基金,具体办法另行制定。

    第三章  基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户

    第二十一条  基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

    第二十二条  个人帐户按下列办法从用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费中按月划入。

    145周岁以下(不含45周岁)的职工按本人上年月平均工资总额的2.9%比例划入。

    245周岁及45周岁以上职工按本人上年月平均工资总额的3.6%比例划入。

    3)退休人员按本人上年月平均养老金或退休金总额的4.9%比例划入。

    在职职工年龄达到45周岁时,当年内其个人帐户记入比例不作变动,在下年初核定时统一调整。

    经批准退休的人员,自到医疗保险经办机构正式办理在职转退休手续的下月起,个人不再缴纳医疗保险费,并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。

    第二十三条  用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,按本办法第二十二条规定的比例划入个人医疗帐户后,其余部分进入社会统筹医疗保险基金。

    按本办法收取的滞纳金、统筹基金的利息并入社会统筹医疗保险基金。

    第二十四条  个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有,用于本人符合医疗保险规定的医疗支出,可以结转、转移和继承。

    第二十五条  社会医疗保险经办机构为每一个参保人员建立个人医疗帐户,设立医疗保险号码,制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

    第二十六条  参保人员调离本市的,应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续,其个人医疗帐户结余资金随同转移,无法转移的,经社会医疗保险经办机构核准,可一次性支付给本人。

    外地调入人员,应同时转移医疗保险手续及个人医疗帐户结余资金,并按本办法规定参加我市医疗保险。

    第二十七条  参保人员死亡,其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销,个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户。继承人未参加基本医疗保险的,个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人;没有合法继承人的,个人医疗帐户资金划入社会统筹医疗保险基金。

    第四章  基本医疗保险基金的使用

    第二十八条  统筹基金和个人帐户实行分别核算、互不挤占的管理方式。各自的支付范围为:个人帐户用于以付门诊医疗费用;统筹基金用于支付住院医疗费用。

    第二十九条  门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、药费,从个人帐户中支付,超支自付。

    第三十条  住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,先由参保人员个人承担一定数额的医疗费,作为住院医疗费用统筹基金的起付标准。超过起付标准的部分,主要由统筹基金支付,个人同时负担一定比例。年度内统筹基金支付参保人员住院医疗费用不得超过最高限额,超过最高限额部分的住院医疗费用按补充医疗保险等办法解决。

    (一)起付标准。起付标准按职工上年度社会平均工资的10%确定,并按不同等级医院加以区别。实施基本医疗保险制度第一年,依照三级、二级、一级医院等级,分别确定为600/人次、500/人次、400/人次;参保人员在一个年度内两次及两次以上住院的,起付标准依级依次下降200元,直到起付标准为零止。

    (二)参保人员使用统筹基金时,个人承担部分的比例为医疗费用的20%

    (三)统筹基金每年最高支付限额。最高支付限额按职工上年度社会平均工资的4倍确定。实施基本医疗保险制度第一年,最高支付限额确定为20000元。

    (四)统筹基金起付标准和最高支付限额,每年六月底以前由劳动保障行政部门根据上年全市社会平均工资进行调整并公布,执行年度为当年71日至次年630日。

    (五)个人帐户有结余的,可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。

    第三十一条  参保人员因病情确需转院,应坚持逐级转院制度。确须转市外就医的,市本级须经本人申请,三级医疗签署意见,社会医疗保险经办机构审核,报市劳动保障行政部门批准后,方可转院。未经批准转出的费用,医疗保险统筹基金不予负担。

    第三十二条  参保人员经批准到市外医院住院所发生的医疗费,统筹基金的起付标准,为在本市三级医疗住院标准的2倍。个人承担比例为:在职职工个人承担医疗费用的35%;退休人员承担医疗费用的30%

    转市外就医所发生的医疗费用,由参保人员持有效凭证到社会医疗保险经办机构审核结算。

    第三十三条  异地工作人员、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要临时驻外工作一年以上的在职职工,其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本个年度个人帐户配置资金;住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区同类参保人员人均住院医疗费用为计算基数,居住在中等城市的增加10%,居住在大连市的增加20%。上述人员的个人帐户资金和住院定额包干费用由医疗保险经办机构每年底一次性核拨给用人单位。年度内住院医疗费用超定额包干标准的不补,结余归用人单位调剂使用。

    第三十四条  职工临时外出患急性病需就近就医的,所发生的门诊医疗费用由个人支付;住院医疗费用,比照市内医院办法处理,由参保人持有效凭证到社会医疗保险经办机构审核结算。

    第三十五条  参加基本医疗保险的人员住院期间发生的特殊检查和治疗项目,医疗保险统筹基金负担部分费用,具体办法见附件。

    第三十六条  部分在门诊治疗的大病、慢性病,属门诊特定项目,基本医疗保险统筹基金负担部分门诊特定项目的诊疗费用。参保人员进行的门诊特定项目的检查治疗,应由定点医疗机构签署意见、报医疗保险经办机构审核,由劳动保障行政部门审批。具体管理办法附件。

    第三十七条  违法犯罪、酗酒、自残、自杀、吸毒、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用,按有关规定处理,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第三十八条  定点医疗机构、定点零售药店和参保人员应严格遵守国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准以及相应的管理规定。凡超出规定范围的诊疗、服务和药品费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第五章  基本医疗保险管理与服务

    第三十九条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理(具体办法见附件)。参保人员门诊就医和购药,可在经确定的定点医疗机构和定点零售药店间选择;住院治疗须选择经确定的两家不同等级的定点医疗机构,并在一个年度内不得随意更换。

    第四十条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店,均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务,经审查批准,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书。定点医疗机构和定点零售药店的确定要坚持中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年检制度。

    第四十一条  社会医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店须签订基本医疗保险服务合同,明确双方的责任、权利和义务。

    第四十二条  各定点医疗机构、零售药店必须成立医疗保险管理科室或指定专人,协助搞好医疗保险服务管理工作,严格执行基本医疗保险的有关规定,并制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。

    第四十三条  定点医疗机构和定点零售药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育,提供优质服务,保证医疗和药品质量,坚持因病施治,科学用药,合理检查,有效治疗。

    第四十四条  定点医疗机构和定点零售药店要严格执行国家、省、市卫生、药品监督、物价等行政部门制定的诊疗技术、药品管理规范和医疗服务项目的收费标准。严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方,杜绝随意放宽出入院指征和重症监护病房的入住标准。参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并由患者本人或亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。各级劳动保障、财政、卫生、药品监督、物价等部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的检查和监督。

    第四十五条  参保人员患病需住院治疗的,凭定点医疗机构诊断意见和《医疗保险证》办理住院手续,并向定点医疗机构预交不低于统筹基金起付标准的住院预付金,方可入院。

    参保人员到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药时,定点医疗机构和定点零售药店应核验《医疗保险证》和IC卡。发现有伪造、冒用或涂改的,应拒绝接诊和售药,并扣留其《医疗保险证》,及时上报劳动保障行政部门及医疗保险经办机构。

    第四十六条  特殊检查、治疗实行审批制度。对不经审批的,医疗保险经办机构拒付其发生的费用。具体审批办法见附件。

    第四十七条  门诊医疗费用采用IC卡自动结算。住院医疗费用按照总量控制、定额管理的办法结算。具体办法见附件。

    第四十八条  市劳动保障行政部门会同卫生部门成立基本医疗保险专家委员会(由劳动保障行政部门、卫生部门分管领导和定点医疗机构有关专家组成)确定基本医疗保险有关医疗技术标准,对基本医疗保险有关医疗技术争议提出仲裁意见,确定由统筹基金负担部分费用诊疗项目的条件和标准,以及转院的条件和标准。

    第四十九条  积极推进医药卫生体制改革,促进医疗卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理制度,加强医疗机构和药店的内部管理,降低医药成本。要理顺医疗服务价格,合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

    第六章  基本医疗保险基金管理和监督

    第五十条  基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,保险基金全部用于保障职工的基本医疗,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡预算。财政、劳动保障行政部门负责对社会医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

    第五十一条 基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

    第五十二条  成立基本医疗保险基金监督委员会,由劳动保障、财政、卫生、审计等部门与用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

    第五十三条  医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度,并按规定的时间 ,向财政、劳动保障、审计和统计等部门报送有关报表。

    医疗保险经办机构的经费由同级财政全额拨付,不得占用或挪用基本医疗保险基金。

    第五十四条  用人单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询基本医疗保险费的缴纳及个人医疗帐户资金收支情况。

    第五十五条  劳动保障和财政行政部门有权审查用人单位、定点医疗机构和定点药店的有关帐目、报表,核实参保人员缴费工资基数和养老金总额。医疗保险经办机构受劳动保障行政部门的委托,可以对用人单位、定点医疗机构和药店进行基本医疗保险业务有关事项的检查工作。

    第五十六条  用人单位应指定专、兼职人员,配合医疗保险经办机构做好本单位基本医疗保险的管理工作,并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况,接受职工的监督。

    第七章  处罚和奖励

    第五十七条  用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正、情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以下5000元以下罚款;情节特别严重的,处以5000元以上10000元以下罚款。

    第五十八条  用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。

    第五十九条  用人单位违反有关财务、统计的法律、法规和国家有关规定,伪造或故意销毁有关资料或者不设帐册,致使医疗保险基金不能如数征缴以及因缴费基数无法确定而延期征缴或不能征缴的,除补缴外,按欠缴数额加收滞纳金,同时对直接负责的主管人员和直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款,并按有关法律法规给予行政处分,构成犯罪的,提请司法机关依法追究刑事责任。

    第六十条  参保人员有下列行为之一的,应立即追加回非法所得医疗保险费,并暂停其医疗保险IC卡,取消一年享受医疗保险待遇资格。

    (一)将本人的医疗保险IC卡转借他人就医和购药的;

    (二)冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药的;

    (三)伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证,虚报冒领医疗费的;

    (四)其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

    第六十一条  定点医疗机构、药店及其工作人员有下列情形之一者,造成基本医疗保险基金损失的,除追回损失外,视情节轻重,对其通报批评;对主要负责人和直接责任者给予行政处分;对有关医务人员取消医疗保险处方权;情节严重的,取消定点医疗机构或药店承办医疗保险业务资格。

    (一)不严格执行基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、服务设施范围和支付标准,分解收费、乱收费,不严格执行物价部门统一规定的药品价格的;

    (二)不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意曲解定额结算标准,放宽入院指征,人为造成病人二次返院,滥用大型物理设备检查、重复检查的;

    (三)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药,或为冒名就医者提供方便的;

    (四)违反基本医疗保险用药规定,开人情方、大处方,不按规定限量开药,开过时或超前日期处方的;

    (五)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将基本医疗保险药品目录内的药品串换成自费药品保健用品以及生活用品的;

    (六)超出基本医疗保险范围的诊疗服务项目或未经批准的特殊检查、特殊治疗而发生的医疗费用不单独划价收费的;

    (七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

    第六十二条  劳动保障行政部门以及医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使医疗保险基金流失的,由劳动保障行政部门追回流失的医疗保险基金,尚不构成犯罪的,给予行政处分;构成犯罪的,提请司法机关依法追究刑事责任。

    第六十三条  用人单位或参保人员有权向劳动保障行政部门及有关部门举报违反基本医疗保险政策的行为。一经查实,对举报人给予奖励。

    第六十四条  对控制住院率和医疗费用有显著成效的定点医疗机构按年度给予表彰和奖励。对在城镇职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构(药店)、参保单位和其他有关单位有贡献的工作人员,由劳动保障部门按年度给予表彰和奖励。

    第八章      

    第六十五条  对暴发性、流行性传染病和因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重症病人抢救费用,不在基本医疗保险范围之内,由同级人民政府根据具体情况解决。

    第六十六条  用人单位、参保人员、定点医疗机构和药店、医疗保险经办机构之间就有关基本医疗保险发生争议时,由争议方协商解决;协商不成的,可提请市劳动保障行政部门裁决。

    第六十七条  本办法所称工资总额按国家统计局统计口径计算,市社会平均工资以市统计局公布的数据为准。

    第六十八条  各县(市)可根据本办法制定实施细则。

    第六十九条  本办法由朝阳市劳动和社会保障局负责解释。

    第七十条  本办法自2001101日起施行。

    附件:

    1、朝阳市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法

    2、朝阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法

    3、朝阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施办法

    4、朝阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理实施办法

    5、朝阳市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理实施办法

    6、朝阳市国家公务员医疗补助暂行办法

    7、朝阳市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法

    8、朝阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法

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