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    发布时间:2017-03-16 00:00:00

     辽市劳发[2001]57   

    各县()区劳动(人事劳动)局、卫生局、财政局,市直各部门,中省直单位及外埠驻辽单位,各定点医疗机构、定点零售药店: 

    现将《辽阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》印发给你们,请遵照执行。 

                             辽阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法 

    为加强城镇职工基本医疗保险就医管理,保障职工的基本医疗需求和基金的合理使用,根据《辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(市政府令第59),制定本办法。 

    一、本办法适用于基本医疗保险市级统筹范围内的参保人员,医疗保险经办机构(市城镇职工医疗保险管理中心,以下简称医保中心),定点医疗机构和定点零售药店。 

    二、《辽阳市城镇职工基本医疗保险证》(以下简称医疗保险证)IC卡是参保人员就医、购药和结算的凭证。 

    三、门诊及购药 

    ()参保人员持《医疗保险证》和IC卡在定点医疗机构门诊挂号,领取医疗保险专用处方。 

    ()门诊医生查验确认《医疗保险证》和IC卡与本人相符后,实施诊疗,并在医疗保险证上做好诊疗记录。 

    ()参保人员可在定点医疗机构购药,也可持定点医疗机构开具的外配处方到定点零售药店购药。  

    ()参保人员可在定点零售药店范围内自主决定购买国家和省确定的《基本医疗保险药品目录》范围内的非处方药。 

    四、住院 

    ()参保人员因病需要住院的,定点医疗机构按首诊负责制的原则,确认符合住院标准和《辽阳市城镇职工基本医疗保险单病种定额标准》确定的病种范围内的疾病后,对参保人收治住院;对病种范围之外的疾病,由定点医疗机构报医保中心备案后,对参保人收治住院。 

    ()参保人员办理住院手续时,将《医疗保险证》和IC卡交定点医疗机构,并预先交纳统筹基金起付标准及个人自负比例部分。 

    ()定点医疗机构从患者住院之日起逐日向参保人员提供诊疗项目、用药、医疗服务设施等费用明细单,经患者本人或其亲属签字确认。出院结算时,《医疗保险证》、IC卡返还本人。 

    五、转院 

    ()具备下列条件之一的可转院: 

      1、院内、院外会诊不能确诊治疗的疾病; 

      2、本院无条件开展治疗的疾病; 

      3、危重病人有必要转院抢救的疾病; 

      4、甲类传染病、精神病、肺结核等需专科医院治疗的疾病。 

    ()市内转院程序 

      1、经会诊确认需市内转院的,由主治医师填写《辽阳市基本医疗保险市内转院意见书》,科主任签字,医院医疗保险管理部门提出意见,报医保中心审核。 

      2、转出医院不收转院患者的起付标准费,其发生的医疗费由医保中心审核据实结算。转出医院的转院意见应在3日内提出,超过3日的医疗费用由转出医院承担。 

      3、转入医院凭医保中心的审核证明接诊,对参保人的医疗费按照重新住院进行结算。 

    ()异地转院程序 

      1、经本市三级甲等医院或市级专科医院专家会诊,由主治医师以上人员填写《辽阳市基本医疗保险异地转院意见书》(附专家会诊意见),由医院医疗保险管理部门确认并经主管院长签字后,报医保中心审核,可转入本省区域内的省级及省级以上医院。 

      2、异地转院发生的医疗费先由个人垫付,患者出院后携带医疗费明细单、住院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用报销单据,回到本市原转出医院报销。 

    六、异地医疗 

    ()本市市级统筹地区以外安置居住(指户口迁入当地)的退休人员在居住地就医的,或长期驻外地工作的职工在驻地就医的为异地医疗。    

    ()异地医疗程序 

      1、由参保人选定当地一至二家非营利性医疗机构作为本人定点医疗机构(如果居住地已开展基本医疗保险,要在当地定点医疗机构中选择),填写《辽阳市基本医疗保险异地医疗就医登记表》,报医保中心备案后,方可在确定的医疗机构就医。选定的异地医疗机构,一年内不予变动,一年后需要变动的,须提前一个月由用人单位报医保中心备案。  

      2、异地医疗的医疗费先由本人垫付,凭定点医疗机构出据的医疗费明细单、住院病历复印件、门诊处方及报销单据每季初到医保中心审核报销。 

    七、非定点医疗机构的急诊急救 

    ()参保人员在本统筹地区范围内因急诊急救在非定点医疗机构住院的,须在3个工作日内到医保中心办理审核手续,逾期不办审核手续的住院医疗费用自理。病情稳定后应转入定点医疗机构继续治疗。在非定点医疗机构发生的急诊急救住院医疗费用,先由参保人员垫付,治疗终结后持有效票据到医保中心审核报销,属规定支付范围内的费用由统筹基金承担50% 

    ()因公出差、探亲或准假外出人员患病须急诊急救的,可在外地医院住院。治疗终结后凭单位有效证明和医疗机构费用明细单、住院病历复印件及报销单据等有效凭证,到医保中心审核报销(只能审核报销其中一家非营利性医院的医疗费),属规定支付范围内的费用由统筹基金承担75% 

    八、特殊病种可在门诊进行治疗,医疗费由统筹基金支付。病种由医疗保险专家组确定,劳动保障行政部门发布。 

    ()凡患规定范围内特殊病种的参保人员,需持本人近2年病历资料到医保中心审核。经认定,发给《基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》,参保人员可在医保中心指定的定点医疗机构中选择一家医院就医。 

    ()特殊病种门诊医疗费结算:以年度为一个结算周期,统筹基金起付标准为700元,个人负担比例按住院医疗有关规定执行,统筹基金支付特殊病种门诊医疗费最高限额按照《辽阳市城镇职工基本医疗保险单病种定额标准》执行。 

    ()特殊病种门诊医疗费先由个人垫付,每季末携带就诊医院医保部门盖章及负责人签名的就医全部收据、特殊病种门诊专用处方底联、病志本、相关检查报告单及医疗保险证、IC卡等凭证,到医保中心报销。  

    九、参保人员应妥善保管好本人的医疗保险证和IC卡,不得涂改或转借他人使用。如有丢失,应在七日内到医保中心办理注销、补办手续。逾期不办者,医疗费用自负。 

    十、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 

    十一、本办法自印发之日起施行。 

    辽阳市劳动局


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