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    发布时间:2019-01-21 17:09:46




    根据我市行政规范性文件制定管理的相关规定,现将我局拟制的《金华市基本医疗保险办法实施细则(征求意见稿)》予以公布,征求公众意见。如有修改意见或建议,请于2019年1月21日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至金华市人力资源和社会保障局社会保险处。

      联系人:石永进,

      联系电话:0579-82468557,传真0579-82495579,

      电子邮箱:shiyongjin@jhlss.gov.cn,

      联系地址:金华市人力资源和社会保障局(金华市双龙南街801号,邮编:321017)。

      金华市医疗保障局

      2019年1月15日


     

    金华市基本医疗保险办法实施细则

      (征求意见稿)

      第一章 总则

      第一条 根据《金华市基本医疗保险办法》规定,制订本细则。

      第二章 基本医疗保险费征缴

      第二条 用人单位和职工应当参加基本医疗保险一档。有雇工的城镇个体工商户和与其形成劳动关系的雇员应当参加基本医疗保险一档,参加职工基本养老保险的无雇工的城镇个体工商户、其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险一档(下统称参保一档个人)。

      第三条 用人单位和职工、参保一档个人按规定向单位所在地医保经办机构办理基本医疗保险参保登记手续。领取失业保险金期间的失业人员由参保地失业保险经办机构按规定向当地医保经办机构办理基本医疗保险参保登记手续。

      新成立的用人单位应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险参保登记手续。

      第四条 用人单位名称、住所、单位类型、法人代表(或负责人)等发生变化或单位依法终止时,应在30日内办理变更或注销登记手续。用人单位发生人员新增、调动、解除劳动合同、辞退、辞职、退休、死亡等变动时,应按规定及时申报,办理核销或变动登记手续。未及时办理申报缴费造成损失的,由用人单位负责。

      第五条 办理税务登记的用人单位、参保一档个人,在办理税务登记时应当同时办理医疗保险缴费登记。不需要办理税务登记的用人单位、参保一档人员,应当在办理医疗保险登记之日起5日内到税务部门办理医疗保险缴费登记。税务部门应于每月(年)缴费期后将该月(年)缴费情况发送经办机构,经办机构按规定记帐。

      第六条 用人单位每月按照该月全部职工工资总额申报缴费基数计缴。职工个人每月按照本人缴费基数(工资)计缴。

      市区、县(市)可根据当地实际,设立过渡期政策,按不高于用人单位当月全部职工工资总额,不低于上年度用人单位本单位在职职工个人月均缴费基数之和申报用人单位缴费基数。

      第七条 职工个人按照本人上一年度月平均工资确定当年缴费基数。新参加工作、重新就业和新建用人单位的职工,从进入用人单位之月起,当年缴费基数可按用人单位确定的月工资收入确定。

      参保一档个人按照上一年度月平均实际收入确定当年缴费基数,上一年度月平均实际收入低于上一年度金华市在岗职工月平均工资80%的,按照80%确定缴费基数;高于上一年度金华市在岗职工月平均工资300%的,按照300%确定缴费基数。缴费基数四舍五入保留到十位数(元)。

      用人单位为其职工、参保一档个人未按规定时间申报调整下年度缴费基数的,由经办机构按规定核定下年度缴费基数。

      第八条 用人单位、参保一档个人应按时在当月缴纳上月的医疗保险费(浙江省社会保险费征缴办法省政府令第188号2005,15条)。用人单位按月向税务部门申报缴费,其单位职工个人缴费部分由单位代扣代缴;参保一档人员由本人向税务部门申报缴费。

      第九条 用人单位未在当月缴费期内足额缴纳上月基本医疗保险费的,从次月1日起停止该单位在职参保人的基本医疗保险待遇;从待遇停止之月起在5个月内(从次月1日起,下同)补缴该月欠费的,补缴当月,基本医疗保险待遇恢复到与其未发生该月欠费的相应待遇,在第6个月起补缴该月欠费的,从补缴次月起,基本医疗保险待遇恢复到其未发生该月欠费的相应待遇。

      第十条 参保一档个人未在当月缴费期内足额缴纳上月医疗保险费的,从次月1日起停止其基本医疗保险待遇;从待遇停止之月起在2个月内补缴该月欠费的,补缴当月,基本医疗保险待遇恢复到其未发生该月欠费的相应待遇,到第3个月时仍未补缴该月欠费的,中断基本医疗保险关系,到第12个月时仍欠缴的,不再允许补缴,所欠费用予以核销,相应月份不计入缴费年限。

      第十一条 基本医疗保险关系中断后再次参保的,从中断之月起在3个月内办理重新参保手续的,允许补缴中断的费用,从补缴中断费用当月起,基本医疗保险待遇恢复到其未发生中断的相应待遇。

      第十二条 职工、参保一档个人在参保登记后3个月内(含参保登记当月)办理异地转移且转入的异地医疗保险连续的缴费月与参保登记当月连续的,其连续月数视为本次参保登记时的已连续缴费月数,从办理接续手续次日起,其基本医疗保险待遇按连续参保缴费处理。

      第十三条 一档(二档)参保人办理按月领取基本养老金待遇时,医保视作缴费年限和实际缴费年限累计之和未满25年的,由本人选择一次性补缴或按原档次继续缴纳。一档参保人员按灵活就业人员缴费。

      一次性补缴标准:一档参保人按办理补缴手续时上年度省平工资(6月底前为上上年省平工资)为缴费基数,个人按用人单位医保缴费费率(扣除补缴前对应的划入个人账户比例)补缴不足年限,2019年补缴缴费费率为5%;1至4级工伤职工由用人单位一次性补缴。二档参保人按办理补缴手续时全市上年度全体居民人均可支配收入的3.6%标准补缴不足年限(6月底前为上上年全体居民人均可支配收入),2019年6月30日前,补缴年标准为1480元。

      参保地职工基本医疗保险制度实施前按国家和省有关规定可计算为连续工龄的年限,视同基本医疗保险一档(或二档)缴费年限。

      第十四条 本市户籍居民、灵活就业人员在户籍所在地参保,在校学生在学籍所在地参保;领取本市居住证的非本市户籍人员在居住地参保。

      城乡居民、领取本市居住证的外来人员由辖区乡镇(街道)政府负责内户籍人口及外来居住人口的全民参保登记、信息审核、录入工作以及缴费等工作。

      学生由所在学校集中参保登记,学校负责参保学生登记信息录入工作,每年10月底前通过网上申报系统向所属医保经办机构申报。

      第十五条 民政、残联、农办、教育等部门每年10月底前,完成本部门负责资助(补助)参保对象的参保登记信息录入及向所属医保经办机构申报工作,并将《参保人员名册》送同级财政部门核定;11月30日前,将核定后的《参保人员名册》交所属医保经办机构。其个人缴费部分政府资助(补助)参保资金,由民政、残联、农办、教育等部门对接所在地的财政部门,于次年4月底前划拨到指定账户。新增资助对象未参保的,统一于审批通过当月资助(补助)参保,次月生效。其个人缴费部分政府资助参保资金,由民政、残联、农办、教育等部门对接所在地的财政部门,于当年12月底前划拨到指定账户。个人当年已参保的,不退保费,次年资助(补助)参保。对退出对象,当年参保继续有效,次年不再资助(补助)。大病保险和基本医疗保险参保同步进行。

      符合政府全额资(补)助参保的人员漏保的,由其职能部门负责申报参保,从相关补助规定的时间起享受待遇。

      第十六条 已缴纳次年二档、三档基本医疗保险费的参保人员,在该缴费期内转为参保一档、参保关系迁出本市、死亡等情形的,可凭相关证明材料办理退费手续,在该缴费期外的,已缴费用不再清退。

      第十七条 3个月等待期的起止时间:本次参保后按规定及时缴费的,从首月缴费到账之月起计算,第4个月起开始享受待遇。

      第十八条 下列本市户籍人员按本条规定办理二档、三档参保手续,按当年度个人缴费标准缴费,按规定享受当年度医保待遇:

      (一)新生儿出生后60日内参保缴费的,从出生之日起享受医疗保险待遇,180日内参保的,缴费次月起享受医疗保险待遇。

      (二)部队转业人员(含退役义务兵)转业后、本市外就读学生毕业后60 日内参保缴费的,从转业(退役)、毕业之日起享受基本医疗保险待遇,180日内参保的,缴费次月起享受医疗保险待遇。

      (三)刑满释放人员在刑满释放后60日内参保缴费的,从刑满释放之日起享受基本医疗保险待遇,180日内参保的,缴费次月起享受医疗保险待遇。被判处管制、被宣告缓刑、被暂予监外执行、被裁定假释等人员参照执行。

      第三章 个人账户管理和使用

      第十九条 一档参保人员个人账户资金按月划入。医保在职人员每月个人帐户资金在该月足额缴费到账后划入,单位、参保一档个人未按规定按时足额缴纳该月基本医疗保险费的,暂停划入该单位在职参保人员、参保一档个人该月的个人账户资金,足额补缴到账后,再按规定划入。

      一档参保人员从核定医保退休待遇之月起,个人账户资金按本人基本养老金的规定比例划入。享受医保退休待遇人员每月的个人账户资金,在发放该月基本养老金后,按本人基本养老金的规定比例划入(见分进角)。

      第二十条 个人账户资金分为当年资金和历年结余资金。个人账户资金在医保年度末按国家、省规定计算利息,利息划入历年结余。参保人员终止医疗保险关系的,可当月计算利息。

      第二十一条 个人账户资金余额符合以下条件的,可以发给本人或依法继承:

      1.参保人员因故丧失中华人民共和国国籍的。

      2.外籍参保人终止基本医疗保险关系的。

      3.参保人员死亡。

      异地安置人员医保个人账户资金可划入本人基本养老金账户。

      第二十二条 参保人员从异地转入时,转入地的个人账户资金,划入当年资金。参保人员基本医疗保险关系转出外地时,个人账户资金余额按规定转出。

      第二十三条 参保人员待遇中断期间,个人账户资金可以继续使用。一档参保人员选择参保二档或三档的,个人账户资金可继续使用。

      第二十四条个人账户资金的使用范围:

      (一)用于支付本人在定点医药机构就医、购药发生的,按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用;使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;缴纳本人大病保险基本、选缴保费。

      (二)实行个人账户资金家庭共济:用于支付参保人员近亲属(父母、配偶、子女,下同)在定点医药机构就医、购药发生的,按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用;使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;缴纳近亲属基本医疗保险二档、三档保费、大病保险选缴保费。

      (三)个人账户结余资金在4000元以上的,可将4000元以上部分用于本人及近亲属购买符合规定的商业健康保险产品。

      (四)个人账户当年资金优先使用。家庭共济优先使用个人帐户历年结余资金。

      第二十五条 医保退休人员基本养老金调整或基本养老金预发转计发,按调整后的基本养老金补记个人账户资金;医保退休人员在异地领取养老金的,在其单位申报待遇调整后补计。

      第四章 住院及门诊待遇

      第二十六条 异地登记:户籍转回原籍并长期居住、在异地长期居住且本人(或配偶)在居住地有房产的一档医保退休人员,可以办理异地安置登记。异地居住指参保人员在异地领取居住证并长期居住的,可以办理异地居住登记。参保职工因单位外派到异地分支机构(办事处)工作的,可以办理异地外派登记。

      异地居住、异地外派最短登记期限为6个月。

      参保人在市外入院时未办理异地登记手续或异地登记待遇未生效的,该次出院结算,仍按入院时是否办理过转院手续的相应待遇执行。(如:住院后,办理异地居住登记2个月后出院结算的,未办转院的仍按未办转院规定进行结算)

      第二十七条 市外住院:参保人员因市内定点医疗机构服务能力所限需转市外医院治疗的,应按规定向市内符合条件的定点医疗机构申请办理转院手续。市外限转杭州、上海、北京的医保定点三级甲等医疗机构。具有办理转院手续资格的定点医院由各县(市)确定后报市医保行政部门备案并公布。

      办理了异地安置、异地居住、异地外派登记手续的参保人员在其登记居住地(异地的)定点医疗机构住院发生的费用按规定待遇标准报销。经转院在其居住地所在省会城市三级甲等医保定点医疗机构及杭州、上海、北京的医保定点三级甲等医疗机构住院发生的费用,按市内批准转院待遇标准报销。

      办理异地安置参保人员回金华市内就医时按市内待遇标准报销。办理异地居住、异地外派登记的参保人员,在登记期间回金华市内就医时按市内批准转院待遇标准报销。

      第二十八条 市外门诊:

      1.市外发生的普通门诊费用,办理异地安置、异地居住、异地外派登记的参保人员,按市内其它定点医疗机构比例报销。其它参保人员仅限使用个人账户资金。

      2.市外发生的慢性病种门诊费用,办理异地安置、异地居住、异地外派登记人员按市内规定待遇报销。其它参保人员仅限仅限使用个人账户资金。

      3.市外发生的特殊病种门诊费用,办理异地安置登记人员按市内规定待遇报销。异地居住、异地外派登记人员个人先自付10%后,再按市内规定待遇报销。

      恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病的特殊病种参保人员需到市外门诊就医的,首次需办理转外就诊手续(按转院手续规定办理),个人先自付10%后,再按市内规定待遇报销;未办理转外就诊手续的,个人先自费20%后,再按市内规定待遇报销。其他特殊病种仅限使用个人帐户资金。

      4. 参保人员在器官移植手术前、后到市外进行门诊检查的,需按规定办理一次转院手续,个人先自付10%后,再按市内特殊病种待遇报销;未办理转院手续的,个人先自费20%,再按市内特殊病种待遇报销。

      第二十九条 学生在寒假、暑假、因病休学期间,在家庭居住地就医发生的费用,参照异地安置待遇规定处理。

      第三十条 支付标准、目录报销范围

      参保人员在省外定点医疗机构就医实时刷卡结算的,收费(支付)标准、目录报销范围按国家异地就医有关规定执行。

      参保人员在省外定点医疗机构就医后回本市报销的,按浙江省医保目录范围及相关规定执行,药品通用名相同纳入报销范围。

      市内未参照公立医院改革的医疗机构按《浙江省医疗服务价格手册(修订版)》、浙江省医保目录有关规定执行支付标准、目录报销范围。

      市内基层卫生医疗机构一般诊疗费按70%比例报销,实行(或参照)公立医院改革的医疗机构门诊诊察费按70%比例报销。

      第三十一条 最高报销限额是指在一个医保年度内医保统筹基金实际最高可支付额。批准第二个慢性病种的,慢性病种报销限额增加到160%;批准第三个及以上慢性病种的,慢性病种报销限额增加到200%。

      第三十二条 参保人在市内、市外非医保定点医药机构发生的医药费用,统筹基金不予支付,经专家鉴定因病情需要急诊、抢救的除外。

      参保人员住院过程中,治疗疾病的主要手术、治疗手段不列入《医疗服务目录》的,剔除相应的手术和治疗费用后,其余按医保规定报销。

      第五章 档次转换接续

      第三十三条 符合参保条件的人员,同一时刻只能参加一个档次的基本医疗保险。二、三档参保人员符合条件时可转为参保一档;一档参保人员转为二、三档参保时,当年费用按全年费用标准缴纳。

      第三十四条 年度内变换缴费档次的,参保人不同档次发生的已报销额累计计算。就医结算时最高报销限额按当前可享受档次的对应限额标准执行,已超过当前档次对应的最高限额标准的,不再支付。

      二档、三档参保人转换到一档后,个人账户按规定划入,在新档次待遇生效前,继续执行原待遇。已享受一档待遇的参保人员,在办理一档中断手续后30日内参保二档或三档的,从足额缴费到帐次日起享受二档或三档待遇。

      参保人出、入院时享受不同缴费档次待遇的,出院结算时,符合支付规定的费用,按出院时可享受档次标准执行。(注:如入院时三档,出院时一档,出院时所有合规费用按一档结算)

      第六章 基金管理与医保服务

      第三十五条困难人员资助参保资金在医疗救助资金中列支。(国家医保局会同财政部、国务院扶贫办发布《关于印发〈医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)〉的通知》、《浙江省民政厅浙江省财政厅浙江省人力社保厅浙江省卫生计生委浙江省贫办浙江省保监局关于印发关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案的通知》,浙民助〔2017〕75号)。

      第三十六条 基本医疗保险市级统筹基金(下称市级统筹基金)筹集和使用:

      1.市级统筹基金筹集。原职工基本医疗保险市级调剂基金并入市级统筹基金。市级统筹基金由各县(市)财政部门每半年上缴一次(时间为当年7月、次年1月),上缴至金华市财政局基本医疗保险市级统筹基金专户,资金规模达到全市1个月的统筹基金支付水平后,市医保行政部门、财政部门通知各县(市)暂停计缴。市级统筹基金不足支付时,由市级医保行政部门、财政部门报经市政府同意,适当提高调剂金计缴比例。

      2.市级统筹基金使用。 符合市级统筹基金使用申请条件的,由当县(市)医保行政部门、财政部门于每年5月底前向市级医保行政部门、财政部门递交申请报告,市级医保行政部门、财政部门对申请报告进行审核后,研究提出分配使用方案,下达市级统筹基金补助文件,市级财政部门按文件规定从市级统筹基金拨付至各地医保基金财政专户。各县(市)财政部门和医保经办机构按规定入账和核算。报告内容包括:

      (1)医疗保险参保和征缴政策规定完成情况;

      (2)医疗保险基金一、医疗保险基金二累计结余情况;

      (4)上年医疗保险基金一、医疗保险基金二收支情况;

      (5)申请使用的数额和依据;

      (6)其他需要说明的情况。

      第三十七条 基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行一站式结算,参保人员多次住院的,其中一次需重新结算待遇的,仅对本次住院待遇进行重新结算,已结算的其他次数不再重新结算。(取消从最后一笔开始退费的限制)

      第三十八条 参保人员因外伤等非正常疾病就医,符合基本医疗保险支付条件的,按规定纳入基本医疗保险基金支付。

      第三十九条 参保人员未实时结算医疗费用的,应在次年6月底前持医疗费发票和病历等相关材料向参保地经办机构申请零星报销。

      第四十条 参保人使用乙类药品个人先自理比例10%、乙类中药饮片个人自理比例5%、乙类服务项目个人先自理比例按国家、省规定幅度的下限执行,医用材料个人自理比例确定为进口20%、国产10%。

      第四十一条 山区基层卫生院的范围由各县(市、区)政府确定。具体名单报送市级医保行政部门备案。

      第四十二条 全市住院定点医疗机构全部纳入各县(市)住院“病组点数法”付费结算范围。床日支付标准根据实际情况,由市级医保行政部门调整公布。

      第四十三条 制定全市统一的定点医药机构协议管理办法、规定病种管理办法,逐步统一全市学生意外伤害保险办法。具体办法由市级医保行政部门牵头制定。

      第四十四条 基本医疗保险一档退休人员、参保二档、三档人员,安排免费健康体检。逐步统一全市健康体检办法,由卫生行政部门牵头制订。

      第四十五条 各级医疗保险经办机构负责辖区内医药机构申请定点评定,与定点医药机构实行协议管理,明确双方的权利和义务。定点医疗机构的医师实行医保医师协议管理,医师需按规定接受培训、考核,签订医保医师服务协议后,方可为参保人员提供医保服务。非协议管理医师、终止医疗保险服务协议医师以及被暂停医保服务期间的医师提供医疗服务所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。

      第四十六条 定点医疗机构应确保临床治疗必需药品的供应,医保医师应优先选择基本医疗保险目录内药品。

      定点医疗机构提供超出基本医疗保险服务范围的药品或医疗服务时,需告知并征得参保人员书面同意;为参保人员进行特殊检查治疗或者办理转院转诊的,必须严格执行规定程序。医疗机构未执行上述规定的,由此发生的医疗费用参保人员和基本医疗保险基金可不予支付。

      第四十七条 依法生育的参保人员,生育时发生的住院医疗费用,符合《浙江省基本医疗保险诊疗项目目录》、《浙江省基本医疗保险药品目录》及目录中限生育使用的目录,由医疗保险基金支付,按其待遇档次对应的住院待遇报销,不再另外补贴医疗费用。

      生育保险缴费人员依法生育,按规定计发生育津贴;生育保险缴费人员的配偶依法生育的,按规定补贴医疗费用。具体办法由市级医保行政部门牵头制定。

      第七章 制度衔接

      第四十八条 相关配套办法全市统一实施前,各县(市)原有规定继续执行。

      第四十九条 继续开展14周岁以下儿童先天性心脏病(儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄)、儿童白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)两类六个病种重大疾病保障试点,按原规定继续执行。

      第五十条 各县(市)按规定需调整医保年度起止时间的, 2018年7月到12月期间的住院费用与2019住院费用合并进行年度清算,并同步进行预算管理。

      第五十一条 企业单位可以建立补充医疗保险。省部属机关事业单位按属地管理原则参加当地基本医疗保险和公务员医疗补助保险。

      第五十二条 各县(市)制度衔接政策由县(市)政府研究,报经市医保行政部门备案同意后实施。

      第五十三条 市区大学生新生继续按学制一次性缴费,由所在学校负责参保缴费,今后调整收费标准时,不再调整。

      第八章 附则

      第五十四条 本细则与《金华市基本医疗保险办法》同步实施。之前与本细则规定不一致的相关规定,按本细则规定执行。


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